Vitamina D na prevenção e tratamento de pacientes com COVID-19 / Vitamin D in the prevention and treatment of patients with COVID-19

OBJETIVO: Esta nota técnica tem por objetivo apresentar informações sobre o uso da vitamina D na prevenção e no tratamento de pacientes com COVID-19. 2. DOS FATOS: Trata-se de despacho proveniente do Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública (COE) e encaminhado ao Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde (DGITIS/SCTIE/MS). O referido documento apresenta um e-mail encaminhado pelo profissional Dr. Ronaldo Amaral de Paiva, vinculado à Universidade Federal de Viçosa, intitulado "Ações técnicas efetivas para o combate a Covid-19". No corpo da mensagem são apresentadas, para análise no âmbito de suas competências e medidas julgadas pertinentes, as informações acerca do uso da vitamina D no tratamento da COVID-19. TECNOLOGIA: A vitamina D é um medicamento aprovado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) com indicação para o tratamento auxiliar da desmineralização óssea pré e pós-menopausa, do raquitismo, da osteomalácia, da osteoporose e para a prevenção de fraturas resultantes de quedas em idosos com deficiência de vitamina D. Seu mecanismo de ação atua para regular positivamente a homeostasia do cálcio e do fosfato, facilitando a absorção desses íons no intestino delgado, o que potencializa sua mobilização nos ossos e diminui sua excreção renal. A dosagem terapêutica varia entre uma faixa de 1.000U.I. a 50.000U.I., a depender da patologia e da deficiência sérica de vitamina D (5). PERGUNTA DE PESQUISA: O objetivo desta nota técnica é analisar evidências científicas sobre o uso da vitamina D na prevenção e no tratamento de pacientes com COVID-19. Para nortear a busca na literatura, foi formulada a pergunta estruturada de acordo com o acrônimo PICO (População, Intervenção, Comparador e Outcomes [desfechos]), conforme o Quadro 1. Como se trata da análise de evidências acerca do uso de um tipo de tecnologia que contribuiria para a melhora dos parâmetros imunológicos de resposta à infecção pelo SARS-CoV-2, não foram utilizados termos estruturados que especificassem comparadores, desfechos e tipos de estudo. CONSIDERAÇÕES: Há uma variação muito grande da gravidade, das características clínicas e da progressão da COVID-19 que ainda não foram bem elucidadas. Embora parte dessa variabilidade possa ser explicada por condições pré-existentes e outros fatores de risco, como tabagismo e idade avançada (25), não há explicação atual para a variação na gravidade de pacientes previamente saudáveis e a taxa significativa de infecções graves entre os pacientes mais jovens. Tampouco há evidências de que a deficiência de vitamina D poderia explicar essa variabilidade. A hipótese parece ser promissora, considerando os mecanismos de ação potenciais pelos quais a vitamina D auxilia na prevenção de diferentes infecções virais (26,27), no entanto, deve ser melhor investigada. CONCLUSÕES Não foram identificadas nos estudos identificados por busca sistemática, evidências robustas e conclusivas quanto à eficácia do uso da vitamina D na prevenção ou tratamento de pacientes com COVID-19. Em razão da falta de ensaios clínicos do uso da vitamina D em pacientes diagnosticados com COVID-19, os estudos identificados relatam resultados baseados em evidências de tratamentos antirretrovirais com diferentes tecnologias, mas não para o SARS-CoV-2. Além disso, os estudos analisados apresentam limitações do desenho e metodologias adotadas, o que configura um alto risco de viés. É importante aguardar a divulgação dos resultados dos estudos mais robustos com maior qualidade e rigor metodológicos. Assim, será possível estimar o real benefício da vitamina D na prevenção e/ou tratamento de pacientes com a COVID19. O presente documento será atualizado à medida que novas evidências forem encontradas.

Antagonistas do receptor de endotelina para o tratamento de pacientes com COVID-19 / Endothelin receptor antagonists for or treatment of patients with COVID-19

CONTEXTO: Dada a pandemia do COVID-19, identificou-se a necessidade de pesquisar medicamentos que atuem na função pulmonar como possíveis tratamentos para a doença, entre eles os antagonistas de endotelina. Por inibirem os receptores de endotelina (um neuro hormônio de concentração elevada no tecido pulmonar), localizados principalmente nas células do músculo liso vascular pulmonar e nas células endoteliais vasculares pulmonares, estes agentes bloqueiam a vasoconstrição e a proliferação celular local, diminuindo o remodelamento tecidual e a resistência pulmonar e aumentando o débito cardíaco. Desta forma, estes agentes podem representar um alvo terapêutico para a doença. OBJETIVOS: Identificar, avaliar sistematicamente e sumarizar as melhores evidências científicas disponíveis sobre a eficácia e a segurança dos antagonistas do receptor de endotelina para COVID-19. MÉTODOS: Revisão sistemática rápida (rapid review methodology). RESULTADOS: Foram identificados 2.051 estudos, dos quais nenhum foi incluído após o processo de seleção. Não foram identificados estudos finalizados ou em andamento que pesquisassem a classe como um possível alvo para o tratamento da COVID-19. CONCLUSÃO: Esta revisão sistemática rápida não identificou estudos que avaliassem os efeitos dos antagonistas do receptor de endotelina para o tratamento da COVID-19. Deste modo, até que resultados de estudos clínicos com esta finalidade estejam disponíveis, não é possível estimar a eficácia e a segurança desses medicamentos no tratamento de pacientes com COVID-19, tampouco recomendar seu uso rotineiro para esta situação.(AU)

Fingolimod para el tratamiento de esclerosis múltiple remitente-recurrente / Fingolimod for the treatment of sclerosis multiple sender-recurrent

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital María Auxiliadora, a través de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. Tecnología sanitaria: Fingolimod disminuye la infiltración de linfocitos patógenos en el sistema nervioso central reduciendo la inflamación y lesión del tejido nervioso, mediante un mecanismo de antagonismo funcional de los receptores de la esfingosina-1-fosfato (S1P) en los linfocitos. La dosis recomendada es 0,5 mg por vía oral una vez al día. Se han informado como principales eventos adversos (EA) serios infecciones, edema macular y bloqueos auriculoventriculares transitorios, mientras que los EA más frecuentes son dolor de cabeza, elevaciones de enzimas hepáticas, diarrea, tos, gripe, sinusitis y dolor de espalda. Su uso se indica en adultos y pacientes pediátricos mayores de 10 años. Fingolimod cuenta con aprobación de Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos desde el año 2010 para el tratamiento de EMRR. En Perú, cuenta con cuatro registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre el uso de fingolimod para el tratamiento de la EMRR. METODOLOGÍA: La pregunta PICO fue la siguiente, P: pacientes con EMRR; I: fingolimod 0,5 mg; C: placebo y otras terapias modificadoras de la enfermedad con registro sanitario vigente en Perú; O: recaídas, progresión de la discapacidad, lesiones observadas en resonancia magnética, calidad de vida y eventos adversos. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS; la cual se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECAs, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para RS, la herramienta propuesta por la colaboración RESULTADOS: Se identificó dos RS, cuatro ETS y una GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. En relación a la eficacia, se encontró que la tasa anualizada de recaídas fue significativamente menor con fingolimod frente a placebo a los 6, 12 y 24 meses; pero su reducción fue inferior a la de alemtuzumab y natalizumab. La progresión de discapacidad a los 12 meses fue similar entre fingolimod y placebo, y ligeramente menor que placebo a los 24 meses. A los 3 meses, alemtuzumab, natalizumab, dimetil fumarato, interferón y teriflunomida produjeron menor riesgo de progresión que fingolimod. Fingolimod incrementó significativamente la probabilidad de no presentar lesiones realzadas con gadolinio en resonancia magnética a los 6, 12 y 24 meses; y disminuyó significativamente el promedio de lesiones potenciadas en la secuencia T2 en resonancia magnética a los 12 meses. Finalmente, no se reportaron diferencias significativas en la calidad de vida entre fingolimod y placebo.Cochrane para ECAs y AGREE II para GPC. CONCLUSIONES: -En comparación con placebo, fingolimod produjo efectos significativos sobre la disminución de lesiones cerebrales observadas en resonancia magnética y recaídas, y mejoró ligeramente la progresión de la enfermedad a los 24 meses, sin efectos sobre la calidad de vida; -Alemtuzumab y natalizumab fueron los medicamentos con mayor eficacia en la disminución de recaídas y progresión de discapacidad que fingolimod; -Dos ETS de Reino Unido y Argentina recomiendan fingolimod en EMRR altamente activa refractaria a interferón-ß. La ETS de DIGEMID recomienda dar cobertura a fingolimod. La ETS de Colombia concluye que fingolimod es más eficaz e igual de seguro que placebo; -La GPC del Ministerio de Salud de Chile recomienda fingolimod como terapia de segunda línea, al igual que natalizumab, azatioprina y alemtuzumab; -Una RS fue considerada como nivel de confianza alto y la otra como nivel de confianza bajo. La GPC incluida obtuvo un promedio global de calidad del 87,1%.

Drogas de alto costo en el tratamiento del cáncer de mama metastásico: recomendaciones basadas en evidencia / High-cost drugs in the treatment of metastatic breast cancer: recommendations based on evidence

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades no transmisibles (ENT) son en la actualidad la principal causa de mortalidade mundial. De los 57 millones de defunciones que se produjeron en 2008 en todo el mundo, 36 millones ­casi las dos terceras partes- se debieron a ENT, principalmente enfermidades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades pulmonares crónicas. El cáncer, como segunda causa de estas defunciones, fue responsable de 7.6 millones de muertes - más de las dos terceras partes de las cuales ocurrieron en países de ingresos bajos y medios. En Argentina, las ENT son responsables de más del 60% del total de las defunciones que se producen anualmente en el país, 20% de las cuales corresponden a tumores. Esto representa aproximadamente 60.000 muertes por año, de las cuales más del 90% se produce en personas mayores de 44 años de edad. En el año 2012 murieron por cáncer casi 62000 hombres y mujeres en Argentina. La región Centro, al ser la más poblada, registró más del 70% de estas defunciones. El cáncer de pulmón se observa en primer lugar de importancia en todas las regiones menos en Cuyo en la que encontramos el câncer de mama. Le siguen en orden de frecuencia el cáncer colorrectal y el de mama. En mujeres, la mayor mortalidad por cáncer se debe al cáncer de mama con una TEM de 18.0 por 100000 mujeres, constituyendo la primera causa de mortalidad por cáncer para el sexo femenino. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA: La denominación cáncer de mama avanzado incluye a la enfermedad localmente avanzada y metastásica. Progresivamente se detectan cánceres en estadíos más precoces, no obstante cerca de un 5% de ellos serán metastásicos desde el inicio. Adicionalmente cerca de un 30% de las pacientes con estadios localizados, desarrollarán metástasis en algún momento de la evolución de la enfermedad. Aproximadamente entre 10 a 30% de todos los cánceres de mama tienen amplificación génica o sobreexpresión (o ambos) del receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo 2 (HER2), perteneciente a una familia de receptores transmembrana. La sobreexpresión o amplificación resulta en un fenotipo tumoral más agresivo con peor pronóstico. A la vez que constituye un fator predictivo de respuesta a la terapia dirigida contra este receptor. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones dirigida a los idiomas inglés y español. La franja de tiempo para la búsqueda fue entre 2014 hasta 2018 inclusive. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed, Epistemonikos, The Cochrane library, Tripdatabase; búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, HTA de NIHR, CIGNA, AETNA así como en google. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos membros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodologia clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó. TECNOLOGÍA: PALBOCICLIB. La ciclina D1 y las ciclinas dependendientes de quinasas (CDKs) 4 y 6 forman parte de múltiples vías de señalización que conducen a la proliferación celular. A través de la inhibición de CDKs 4/6, Palbociclib, de administración oral, reduce la proliferación celular bloqueando la progresión de las fases G1 a S del ciclo celular al inhibir la fosforilación de la proteína del retinoblastoma. CONCLUSIONES FINALES: Se llegó a acuerdo en los puntos de controvérsia planteados y se confeccionó el algoritmo terapéutico propuesto.

Revision sistematica de intercambiabilidad de las vacunas conjugadas contra neumococo / Systematic review of the interchangeability of conjugate vaccines against pneumococcus

ANTECEDENTES: Las vacunas conjugadas han demostrado ser efectivas en reducir la incidencia de enfermedad invasiva ocasionada por Streptococo Pneumoniae. La primera vacuna de este tipo en ser aprobada para su uso consto de 7 serotipos. Actualmente se encuentran disponibles otros dos tipos de vacunas una de 10 serotipos, y otra de 13 serotipos. Diversos países han introducido estas nuevas vacunas en sus programas con el fin de mejorar la protección a serotipos de neumococo no incorporados previamente. Esto ha conllevado a cohortes de infantes en los que se ha debido dar un intercambio del tipo de vacuna con el que se empezó el esquema de inmunización. OBJETIVO: Iidentificar la evidencia disponible en cuanto al intercambio entre VNC7, VNC10 o VNC13 en cualquiera de las dosis del esquema de vacunación en niños menores de dos años. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda con términos pre-especificados en las bases de datos incluidos en Ovid/Medline, Embase y Cochrane Central Register of Controlled Trials; en el periodo de Enero de 1995 a Agosto del 2013, no se incluyeron presentaciones a congresos o reuniones científicas. Se incluyeron estudios experimentales aleatorizados, cuasi experimentales o de cohortes que evalúen la respuesta inmunológica posterior al intercambio del tipo de vacuna conjugada con que se inició el esquema de vacunación. Se excluyeron estudios que se evalúen el uso de vacunas de 9 u 11 serotipos. La respuesta inmune se evaluó a través de la concentración media geométrica de inmunoglobulina G (IgG) específica para cada serotipo, así como en base a la proporción de sujetos con niveles ≥0.35 µ/mL o su equivalente. La actividad funcional antibacteriana se evaluó mediante la prueba de opsonofagocitacion (PO) en base a sus títulos medios geométricos (TMG) para cada serotipo o la proporción de sujetos con títulos ≥1:8. RESULTADOS: Se identificaron 2004 citas en la búsqueda en las bases de datos electrónicas y mediante referencias secundarias, se identificaron un total de 7 estudios para revisión a texto completo, de los cuales finalmente cuatro estudios para ser incluidos en la revisión. Intercambio de la dosis de refuerzo, esquema 3+1: Se identificaron dos estudios, que evaluaron el cambio en la dosis de refuerzo de VNC7 a VNC10 o VNC13 respectivamente. Comparado con el grupo que permaneció en VNC7 los que cambiaron de tipo de vacuna mostraron CMG menores para los serotipos 6B, 14 y 23F en el caso de VNC10; así como para el serotipo 9V y 14 con VNC13. Sin embargo >90% de sujetos lograron cifras ≥0.35 µ/mL de CMG de IgG sero- especifico o su equivalente. Intercambio de las dosis infantiles, esquema 2+1: Se identificó un solo estudio que evaluó el cambio de VNC7 a VNC13, el cual consto de dos grupos, el primero recibió VNC13 en la segunda dosis infantil y el segundo grupo solo recibió VNC13 en el refuerzo. Tras la segunda dosis infantil se observaron niveles menores en relación a los otros serotipos en el mismo grupo para el serotipo 6B y 23F los cuales mostraron un incremento marcado tras la dosis de refuerzo. Aunque los resultados fueron consistentes con lo observado previamente para este tipo de esquema, el estudio no incluyo un grupo control ni reporto proporción de sujetos con niveles ≥0.35 µ/mL de IgG seroespecifico. Intercambio de dosis refuerzo más dosis adicional de captura, esquema 3+1+1: Se encontró un estudio que evaluó en sujetos que iniciaron el esquema de vacunación con VNC7, e uso de VNC13 en el refuerzo y la adición de una dosis de captura. Los resultados se reportaron posteriores a la segunda dosis de VNC13, se observó que tras la dosis de captura todos los serotipos comunes y no comunes alcanzaron un porcentaje de sujetos con CMG de IgG ≥0.35 µ/mL superior al 95%. CONCLUCIONES: Se cuenta con información de intercambio de vacunas neumocicas conjugadas para un esquema similar al peruano solo para el cambio de VNC7 a VNC13, con desenlaces inmunológicos similares a lo observado para este tipo de esquema cuando no se da intercambio del tipo de vacuna con el que inicio. En tanto no se encontraron estudios que evalúen el intercambio entre VNC10 y VNC13, recomendamos para este caso de forma análoga a lo estipulado por el comité técnico de la Organización Mundial de Salud: que el esquema de vacunación debe completarse con el tipo de vacuna neumococica conjugada con el que se inició; de no ser esto factible y en vista que retrasar el calendario de inmunización conlleva un riesgo mayor, puede considerarse el intercambio de vacunas.(AU)

Summary: evaluation of the evidence on the HeartMate II® and HeartWare® ventricular assist devices for the treatment of chronic end-stage heart failure

CONTEXT: Heart failure is a complex syndrome that arises when the heart is incapable of pumping enough blood to respond to the metabolic needs of the body. Heart failure is often caused by defective contraction and relaxation of the myocardium, accompanied by elevated cardiac filling pressure. It represents the final stage of a number of cardiovascular diseases. Characterized by limitation in activities of daily living and progressive exhaustion at rest, heart failure is a disabling and life-threatening condition. Severe heart failure, defined as class IV using the functional classification scheme of the New York Heart Association (NYHA), is associated with a 1-year mortality of about 50%. Heart failure is a major public health problem, associated with high rates of morbidity and mortality. It is estimated that more than 80,000 people are affected in Quebec, and the incidence of heart failure is expected to increase as a result of ageing of the population. More than 75% of patients suffering from heart failure in

Cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade mórbida / Bariatric surgery in the treatment of morbid obesity

INTRODUÇÃO: A obesidade tem alcançado proporções epidêmicas mundialmente e representa um dos principais problemas de saúde pública no momento. Sua abordagem deve ser integral, de forma a garantir acesso à prevenção e ao tratamento clínico e cirúrgico. Este último, denominado cirurgia bariátrica, somente deve ser indicado como última opção terapêutica para obesos mórbidos, estágio mais grave de obesidade. A cirurgia bariátrica tem como finalidades induzir e manter perda de peso corporal, assim como reduzir ou eliminar as co-morbidades relacionadas à obesidade. Embora seja uma tecnologia amplamente difundida, ainda não há clareza com relação aos resultados em longo prazo, o que leva à necessidade de revisão das evidências disponíveis na literatura. TECNOLOGÍA: A cirurgia bariátrica é um procedimento de alta complexidade, indicado para o tratamento da obesidade mórbida, que é internacionalmente definida por um Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 40 Kg/m2 . A definição pode também incluir pacientes com IMC entre 35 e 40 Kg/m2 associado a co-morbidades graves relacionadas à obesidade1,2. O IMC é calculado dividindose o peso corporal (P), em quilogramas, pelo quadrado da altura (A), em metros (IMC = P/A²). Existem diferentes técnicas para realizar a cirurgia bariátrica; entretanto, essas não serão consideradas individualmente neste boletim. MÉTODOS: Foi realizada busca por revisões sistemáticas e relatórios de agências de avaliação de tecnologias em saúde, que resultou na identificação de um estudo de coorte e uma revisão sistemática, consideradas as melhores evidências disponíveis sobre o tema. RESULTADOS: O estudo de coorte, Swedish Obese Subjects, é um dos poucos estudos que comparou os resultados da cirurgia bariátrica com o tratamento clínico por um maior tempo de seguimento. A cirurgia bariátrica foi mais eficaz que o tratamento clínico em reduzir o peso corporal em obesos mórbidos acima de 40 Kg/m2 de IMC, reduziu algumas co-morbidades associadas à obesidade, em especial o diabetes, e diminuiu o risco comparativo de morte em 29%. Com relação à segurança do procedimento, a taxa de mortalidade associada à cirurgia foi aproximadamente 0,5%, valor considerado baixo e aceitável pela maioria dos autores. Contudo, limitações metodológicas dos estudos primários suscitam preocupação quanto à inexistência de evidência robusta com relação à ocorrência de outras complicações, cirúrgicas e clínicas, em especial as psiquiátricas, em longo prazo. No Brasil, esta preocupação cresce ao se considerar que são desconhecidas as condições de realização e acompanhamento de uma parte significativa dos indivíduos submetidos ao procedimento. CONCLUSÃO: É importante destacar que a cirurgia não representa uma cura para o problema da obesidade, e que o indivíduo que opta por realizá-la deve ter o compromisso de adotar medidas de mudança de estilo de vida e de um acompanhamento clínico multidisciplinar pelo resto da vida. É fundamental que o candidato à cirurgia e sua família sejam adequadamente informados sobre os riscos e preparados para lidar com as conseqüências do procedimento.